Lettre à une future infirmière
Pauvre Géraldine ! Je suis désolé de t'avoir répondu que tu ferais mieux d'abandonner tes études d'infirmière et d'aller garder des moutons sur le plateau du Larzac. Tu étais la cinquième en deux jours. La cinquième à m'écrire ou à m'envoyer un e-mail pour me demander si je connaissais des textes sur la relation. Je ne te parle pas de l'étudiant qui envisage de faire son Travail de Fin d'Etudes sur les conditions techniques de contention sans se soucier le moins du monde de la légitimité et du sens d'une telle démarche. Comme si un gardien de camp de prisonniers faisait un mémoire sur les conditions techniques d'application de la gégène ! Il est nécessaire de respecter les règles d'asepsie avant de poser les électrodes sur les testicules du prisonnier ! Il paraît que là aussi les groupes Qualité sévissent. Rigole, n'empêche qu'eux aussi ont été étudiants. Il est vrai que les Questions à Choix Multiples ne favorisent pas la réflexion.
Des textes sur la relation ?
" Etudiante infirmière à Marseille, je recherche pour mon mémoire de fin d'étude, des textes à propos de la relation soignant/soigné dans le cadre des soins généraux. "
Excuse-moi, Géraldine, mais j'ai été abasourdi : trois ans d'études pour faire le constat que dans le lieu où l'on t'initie à la profession d'infirmière, pas un enseignant n'a pu répondre à cette question d'une simplicité colliéresque, çà me met hors de moi. Je suis sûr que l'on t'a abreuvée de diagnostics infirmiers, que tu connais la théorie des besoins et les 14 fondamentaux par cœur. Mais comment pourrais-tu recueillir les données nécessaires à la démarche de soin, si la relation au patient n'a pas été questionnée ? Je reformule, comment pourrais-tu envisager de définir des objectifs de soins avec le patient, si tu n'as aucun outil pour penser la relation ? Comment pourrais-tu mener ne serait-ce qu'un simple entretien d'accueil, si tu ignores la notion de transfert ? As-tu entendu parler des différentes représentations de la maladie : maladie " destructrice ", maladie " libératrice ", maladie " métier " ? Parlons alors des relations " symétriques " et " complémentaires ", des différentes sortes de " jeu relationnel " ? C'est de la psychanalyse, de la sociologie, des théories systémiques ? La formation ne prévoit-elle pas un enseignement en sciences humaines ?
La novlangue infirmière
Oui, je me suis énervé. J'aime trop ma profession pour en voir l'enseignement massacré. On enseigne aujourd'hui aux étudiants en soins infirmiers une sorte de novlangue, de charabia ; des formules rituelles qui provoquent une véritable dissolution de la pensée : " Altération des opérations de la pensée liée au vécu délirant se manifestant par des hallucinations, une angoisse de morcellement, un délire de persécution ", " Isolement social lié à l'incapacité de nouer des relations se manifestant par la solitude, le rejet social, l'autisme ". L'objectif de soin sera de permettre à Mr. X. (Forcément " X ") de nouer des relations. Je n'exagère pas. J'ai lu en toutes lettres de telles démarches de soins. Pour faire une démarche de soins, c'est simple comme bonjour, on fouille le dossier médical et le dossier de soins, on retrace vaguement la biographie du patient, on l'interroge pour avoir des renseignements si le dossier est franchement trop vide. On identifie les problèmes, on cherche le bon diagnostic infirmier dans le livre fait exprès. Les éléments de ce diagnostic infirmier sont souvent la copie conforme traduite en jargon infirmier du diagnostic médical. On formule des objectifs de soins qui ne tiennent aucun compte des facteurs favorisants mais qui visent à l'annulation pure et simple du problème et que le patient doit impérativement atteindre sous peine de devenir un mauvais patient. On met en place quelques actions imprécises qui ne sont en rien reliées au facteur favorisant : entretien infirmier, accompagnement. Et zou, çà roule. " A voté ". On en est quitte pour ne plus réfléchir. Les objectifs ne seront pas atteints. De toute façon la plupart du temps le patient ne sait même pas qu'il a des objectifs à atteindre ; ces objectifs ne sont pas les siens mais ceux de l'infirmière ou de l'équipe. L'infirmière nouvellement diplômée oublie bien vite ce qu'elle a appris et se cantonne à l'exécution des prescriptions médicales. Est-ce cela soigner ? Comment un enseignement peut-il produire de telles aberrations ?
Il faut préciser à la décharge des enseignants qu'ils ont eux-mêmes souvent peu pratiqué la démarche de soin et qu'il leur est donc difficile d'enseigner un mode de réflexion, une pratique qu'ils ont peu utilisé. La décision nursocratique de lier théorie des besoins et diagnostics infirmiers est également particulièrement désastreuse. Les diagnostics infirmiers ont été pensés à partir des travaux de Marjorie Gordon. Quelles que soient les critiques que l'on peut formuler à cette théorie, elle est cohérente. Elle part des réactions à la maladie et permet assez facilement d'identifier les problèmes de santé et d'en déduire le diagnostic infirmier, les facteurs favorisants, et les manifestations du problème. En " obligeant " les IFSI à se référer à Virginia Henderson, les nursocrates ont mis les enseignants dans une situation folle. Ils doivent enseigner une démarche fondée sur l'écoute du patient à partir d'un outil qui ne se soucie que de son observation.
Il n'est de clinique que " relationnelle "
Les infirmières apprennent à réaliser des gestes prescrits par le médecin. Quel sens ont ces actes techniques ? Peu importe, le médecin est le gardien du sens, il prescrit, il sait, lui, pourquoi ces soins sont nécessaires. Ce n'est pas une formation infirmière, mais d'aides-soignantes. On forme les infirmières à être les servantes du médecin. La clinique, quelle clinique ? Il n'est de clinique que médicale répètent à l'envi, médecins et soignants.
L'enseignement devrait être pensé autour de la notion de rôle propre qui devrait être la pierre angulaire de toute formation en soins infirmiers. Ainsi que l'écrit Martin Heidegger, " Le " propre " d'abord est tel qu'il faut se l'approprier "(1) C'est vers cette appropriation que devrait être organisée notre formation. Le " propre " de l'infirmière est la relation soignante établie avec le patient, quel que soit son lieu d'exercice. Il n'est de clinique en soins infirmiers que relationnelle.
De ce point de vue, la formation est un gigantesque néant entouré de vide. Un enseignant de l'hôpital de Tenon m'avait demandé d'intervenir dans son IFSI sur le thème de la relation soignant/soigné. J'étais réticent. Effectuer trois heures de cours magistral auprès de cinquante étudiants dont ce serait le " seul cours sur la relation "(2) pendant leur trois ans de formation ne m'enchantait pas. Je me demandais ce qu'ils allaient bien pouvoir apprendre d'autre pendant ces trois ans. En partant de cette idée, j'avais bricolé un contenu qui mêlait différents types de repérages autour de la relation et une série d'échanges avec les étudiants. C'est en pratiquant la relation qu'on l'apprend : en la vivant d'abord, puis en la pensant, et en échangeant avec d'autres à partir de ce que l'on a perçu. Les étudiants semblaient absorbés par d'autres problèmes de comptage de gouttes beaucoup plus importants que la relation avec le patient. Enfin, un questionnement avait surgi au prix de mille et un détours. La semaine d'après, lorsque je revins pour le second groupe, l'enseignant m'attendait.
" Cà ne va pas du tout. Moi ce que je veux, c'est que tu leur donnes des définitions. La philosophie, la psychiatrie, çà sert à rien quand on travaille en réa. " (J'allais écrire en réac). Je l'ai évidemment envoyé se faire garder par Géraldine sur le plateau du Larzac.
Toutes mes " relations " avec les IFSI ne sont heureusement pas aussi conflictuelles. J'interviens ainsi régulièrement dans une dizaines d'IFSI, essentiellement en région parisienne, mais il m'arrive d'intervenir à Rouen, à Mulhouse, partout en fait où des enseignants lisent et s'intéressent à la psychiatrie.
Une question de formes
Il n'empêche qu'existe une tendance lourde à privilégier les cours magistraux. Le professionnel viendrait délivrer un contenu à des cerveaux malléables avides d'apprendre ou blasés qui ne voient dans ses cours que des matières à ingurgiter, à potasser, à bachoter et à recracher plus ou moins adroitement si l'intervention implique une évaluation. Chaque étudiant fait ses impasses. Il est ainsi raisonnable de laisser de côté les psychotropes. Le coefficient pour le diplôme ne justifie pas de perdre son temps à apprendre les effets secondaires des neuroleptiques. Comment devenus infirmiers pourront-ils informer les patients sur leur traitement ?
Là n'est pas le plus grave. L'enseignement par cours magistraux met l'étudiant en situation passive. Il reçoit la vérité révélée et n'a pas l'espace pour la remettre en cause. Formé de cette façon dans le respect de l'enseignant, de l'intervenant, de celui qui sait, devenu infirmier, il reproduit le modèle. Il ne prendra pas plus en compte le vécu du patient, ne l'aidera pas davantage à élaborer à partir de ses représentations qu'il n'a été invité à le faire au cours de sa formation.
Evidemment, la présence de l'étudiant n'est pas obligatoire au cours magistraux. Il suffit donc d'un module à préparer, pour que l'étudiant y révise anxieusement les signes du diabète, pour que le cours soit " séché ". Son attention nécessairement flottante, requise par d'autres contenus l'empêchera de profiter, de s'interroger ici et maintenant sur ce qui s'agite pendant le cours. S'il s'agit de contenu à retenir, il emmagasinera du retard qu'il devra combler pendant d'autres interventions. Il entre alors dans un cercle vicieux. S'il s'agit de s'interroger sur soi, sur sa relation à l'autre, sur ses représentations il passera à côté.
Apprendre à apprendre
Ce n'est pas en connaissant les signes du diabète ou de n'importe quelle maladie qu'on soigne. Il suffit d'avoir un livre adéquat pour les retrouver, il suffit qu'un ordinateur soit présent dans l'unité et d'un programme " pense-bête " pour les retrouver quasi instantanément. Il suffit de travailler dans une unité de diabétologie pour que le quotidien, les échanges avec les collègues, les explications des médecins apportent à l'infirmier les connaissances qui lui manquent. L'essentiel n'est pas ce que l'infirmier sait mais ce qu'il va pouvoir mobiliser pour combler ses lacunes. Le but de l'enseignement ne devrait pas être de remplir la tête de l'étudiant de connaissances dont certaines ne lui serviront jamais à rien mais de lui permettre d'apprendre à apprendre. Où trouver l'information ? Comment s'en servir ? Quel est son mode d'apprentissage particulier ?
Comment pourrait-on éduquer le patient diabétique si l'on n'a pas éclairci pour soi la question de l'apprentissage ? Ce n'est pas avec des " il faut ", " vous devez " qu'on informe un patient. Il s'agit de partager des informations. " Que savez-vous à propos du diabète ? C'est une histoire de sucre ? D'après vous, çà fonctionne comment tout cela dans votre corps ? " Il ne s'agit pas d'asséner une vérité révélée mais de la lier à ce que le patient sait de telle sorte que l'information soit fixée, qu'elle s'inscrive dans le système d'associations particulier de la personne, qu'il puisse à son tour l'expliquer avec ses mots à lui, à ses proches. Il s'agit de déplier, d'expliquer l'information. L'infirmier cherchera avec le patient les sources les plus pertinentes : livres, bandes dessinées, biographies de diabétique, films, etc. C'est une démarche qui implique un pas à pas, un réel accompagnement du patient. Sur un plan clinique, l'infirmier devra évaluer en même temps où se situe le patient par rapport à son diabète. Le dénie-t-il ? Se demande-t-il pourquoi çà lui arrive à lui ? S'accuse-t-il de négligence ? Pense-t-il que maintenant il n'est plus un homme ? Sa vie familiale en est-elle bouleversée ? Déprime-t-il ? Se révolte-t-il ? Cherche-t-il à positiver, à retrouver un sens à une nouvelle vie qu'il commence à envisager ? Sur un plan relationnel, que vit-il avec l'infirmier ? Le rend-il responsable de ce qui lui arrive, se laisse-t-il conduire dans une position passive ? Régresse-t-il ? Cette attitude est-elle favorisante à l'étape où le patient en est ? Comment le conduire à s'autonomiser ? Quelles responsabilités peut-on lui confier ? S'identifie-t-il à l'infirmier ? Quel rôle lui fait-il jouer ? Comment moi, je me sens dans ce rôle, en tant qu'infirmier, en tant que personne ? Où puis-je déposer les questions que cet accompagnement me pose ?
Tu l'auras compris Géraldine, la formation ce n'est pas une question de savoir, mais d'être. C'est avec son être que l'infirmier soigne. Une formation infirmière digne de ce nom devrait accompagner l'infirmier vers la découverte de son être de soignant.
Face à ces questions, la formation actuelle apparaît largement insuffisante. Et si elle l'est pour la prise en charge du patient diabétique, comment permettrait-elle de soigner un patient psychotique ou border-line ?
Soigner en groupe
Heureusement, certains enseignants d'IFSI ont une autre idée de l'infirmier et de son rôle. Autour des modules optionnels, d'autres façons d'enseigner s'expérimentent, des échanges plus féconds entre étudiants et intervenants sont encouragés. Ils sont malheureusement proposés à des étudiants qui ont déjà fait le choix d'une spécialité. Ainsi seuls bénéficieront d'un enseignement cohérent sur le fond et sur la forme, les étudiants qui envisagent de travailler en psychiatrie. C'est ainsi que j'interviens à Rouen ou à l'IFSI de la Croix Saint Simon (75). Mais, c'est au CH Esquirol (94), que j'ai expérimenté le travail le plus intéressant. Nous y avons mis au point un module centré sur le groupe et sur sa dynamique. En partant de l'idée que la pratique infirmière est une pratique de groupe, centrée sur l'animation d'activités à visée éducative, sociothérapique ou psychothérapique, nous associons cours magistraux sur la dynamique de groupe et travaux pratiques. Il s'agit de conduire les étudiants à élaborer un projet d'animation qui sera testé dans les unités fonctionnelles lors de leur stage d'été. Ce module étalé tout au long de la deuxième année les met en situation d'animer un groupe " revue de presse " à partir de jeux de rôle. Les étudiants jouent soit le rôle d'animateur, soit le rôle de patients selon des directives précises et des difficultés d'animation croissantes. Le jeu de rôle est commenté par le groupe et les enseignants. Le but est d'inviter les étudiants à réfléchir sur leur pratique, sur leur tendances spontanées pas d'effectuer une psychanalyse sauvage. Les étudiants s'impliquent ainsi comme à aucun autre moment de leur formation. La réticence initiale dépassée, ils prennent un réel plaisir à jouer et décrivent tous comment la contrainte de se mettre à la place du patient le temps d'un jeu leur apparaît à la fois difficile et formatrice. Leur regard sur les patients, sur le soin, sur leur façon de le concevoir s'en trouve complètement modifié. Tous rapportent en septembre qu'ils ont pu ainsi mieux se situer dans l'équipe soignante, mieux percevoir les enjeux des prises en charge et surtout mieux animer les groupes qu'ils ont mis en place. Un tel dispositif implique évidemment la participation active des infirmiers de terrain. Aux dernières nouvelles cet IFSI devrait fermer. Ainsi encourage-t-on des pratiques innovantes.
Conclusion
Heureusement, chère Géraldine, quelle que soit la façon dont est massacrée la formation infirmière, chaque étudiant comme chaque enseignant à son génie propre qui lui permet d'inventer, de déjouer des textes et des programmes absurdes, et des pratiques obsolètes. Ce n'est pas parce qu'il n'y a pas vraiment d'enseignement pédagogique dans les écoles des cadres que tous les enseignants en soins infirmiers renoncent à être des pédagogues. Ce n'est pas parce que la formation produit des aides-soignantes que tous les étudiants le deviennent.
" Je me demande comment vous avez pu me juger sur un seul message ? Pour l'école, je le savais déjà que les profs ce n'était pas gagné d'avance, mais comme vous devez le savoir, on ne change pas si facilement d'IFSI et je n'ai plus que 8 mois à faire, donc on tient le coup et on fait la part des choses. "
Je vais vous exposer plus clairement la question que je me pose (avec le contexte), ainsi vous comprendrez sûrement mieux ou je veux en venir.
Ce que j'ai rencontré en stage :
Dans un service de médecine physique et de réadaptation, je me suis aperçue que Mme X me tutoyait. J'ai d'abord pensé que c'était parce que j'étais jeune, mais son attitude était la même avec le reste de l'équipe. Cela m'a surpris mais ne m'a pas dérangé dans la mesure où elle restait respectueuse. Ensuite lors d'un soin effectué en présence d'une infirmière celle ci la tutoyait également. J'ai pensé qu'elles avaient plus d'affinités mais toute l'équipe tutoyait Mme X.
Quand j'en ai parlé avec l'équipe, et que j'ai exprimé ma gêne, elle m'a informé que c'était un choix d'équipe car Mme X était très anxieuse (on a failli lui amputer une jambe) et qu'elle avait besoin d'un grand soutien psychologique.
Mis à part cela, lorsqu'une infirmière est partie en vacances, elles se sont embrassées, à ce moment là la relation m'a semblé autre qu'une relation soignant/soigné, elle ne me semblait plus relever du rôle professionnel mais de l'ordre de l'amitié et cela m'a choqué. J'ai gardé le vouvoiement avec Mme X et j'ai pu constater qu'une relation de confiance, un soutien psychique, une communication adaptée s'était établie (à chaque soin pénible, elle souhaitait ma présence pour que je la soutienne et que je lui tienne la main). Dans ce cas là le tutoiement n'a pas été nécessaire. Je pouvais la réconforter, l'écouter, la stimuler avoir des gestes tendres sans que la distance relationnelle soit réduite. Mme X continuait à me tutoyer.
Géraldine, rassure-toi, je ne reprendrais pas toute ton argumentation. Il me suffit de montrer que les programmes et les théories ne valent que par ceux qui les incarnent, que c'est aussi sur le terrain que s'effectue la déformation des infirmiers. Les étudiants deviendront infirmiers et formeront à leur tour d'autres infirmiers. Cette question là s'adresse à chaque infirmier. Comment est-ce que je contribue à la formation de mes futurs collègues ? Est-ce que je souhaite des collègues qui s'interrogent, qui m'interrogent, qui m'amènent à aller plus loin ou est-ce que je souhaite travailler avec des exécutants dociles des prescriptions médicales ? Par quelle sorte d'infirmier aimerais-je être soigné plus tard ?
Chère Géraldine, j'achève cette longue lettre, ce coup de colère, en te souhaitant de trouver ta voie propre de soignante.
Dominique Friard.
Infirmier de Secteur Psychiatrique
Formateur
Centre Hospitalier de Laragne (05).
Ce texte a été écrit pour le dossier " Repenser la formation infirmière ", n°36 de la revue Santé Mentale. Si ce thème vous intéresse, jetez-vous dessus, tout est à lire.
J'ai craqué sur le texte d'Alain Frobert : " De la reconnaissance à la connaissance ", à lire toutes affaires cessantes, à mûrir, à faire circuler sous la blouse, à se relever la nuit pour en relire des morceaux, à envoyer au ministère.
-(1) HEIDEGGER (M, Qu'appelle-t-on penser ?, Quadrige, PUF, Paris 1959, p.4.
-(2) Selon l'enseignant lui-même.
